临床资料
1．一般资料：本组l5例，男13例，女2例。手术时年龄26～47岁，平均36．5岁。均为异体供肾，灌洗液为C~thns液。原发疾病：慢性肾小球肾炎14例，多囊肾1例。热缺血时间5～8min，平均6min；冷缺血时间4～12h，平均6h。手术时间为3～3．5h。ABO血型相符；淋巴毒试验均<1O％；HLA配型：3例5抗原相合，3例4抗原相合，5例3抗原相合，2例2抗原相合，2例1抗原相合。
2．免疫抑制剂用法：9例采用环孢素A(A)，硫唑嘌呤(Aza)，泼尼松(Pred)三联疗法，6例在1998年以后将Aza改为霉酚酸酯(MMF)1．0，每天2次。A早期6～8mg／kg，根据浓度调整剂量；Aza初始剂量100mg／d，维持量50rag／d；Pred10mg／d维持。术后血肌酐(Cr)降至正常的时间平均为7d。
3．结果：存活18年1例，13年4例，12年7例，11年1例，1O年2例，均为1次移植手术。死亡原因：1例因直肠癌于术后13年死亡，1例因脑血管意外于术后12年死亡。1例因肝功能衰竭于术后13年死亡。
讨论
长期存活是肾移植十分重要的问题。影响长期存活的因素很多，如组织配型，供肾质量，术后并发症，免疫抑制剂的应用等。根据本组病例，有如下体会。
1．供肾质量是影响长期存活的重要因素。一般认为供者
年龄在18～40岁，身体健康无肾脏疾病，供肾热缺血时间控制在10min以内，冷缺血时间在12～15h以内较好。有报告指出不同年龄段供肾术后3年存活率有明显区别『1]。供肾热缺
血时间过长，易导致术后急性肾小管坏死甚至原发性移植肾无功能，影响长期存活。本组9例供肾年龄在25岁以内，热缺血时间都在10min以内，冷缺血时间在6h以内。15例供肾质量
均较好，大小合适，无肾脏疾病，保存和灌注良好。
2．组织配型与长期存活有密切关系。已有上万病例统计说明HLA配型与长期存活有明显关系。Mckenna等l2]报道HLA不相配异体肾移植半数存活期为8．9年，HLA半相合半
数存活期提高到12年，完全相配则提高到25年。本组11例患者HLA配型在半相合以上，其平均存活时间为13．2年，其中1例存活18年者其HLA为4抗原相合。目前开展供受者基因水平HLA—DR位点相容程度的检测，较血清学分型更准确可靠，使移植肾存活效果进一步提高。因此良好的组织配型对改善肾移植的远期存活有重要意义。
3．免疫抑制剂的合理应用促进长期存活。CsA、Aza和Pred三联用药使免疫抑制作用协同且副作用减轻。依据体重、血常规、手术时间长短、患者对药物的敏感性等来确定药物剂量。术后A浓度监测非常重要，用药方案应根据其浓度变化而调整。近年MMF逐渐取代了Aza，因为MMF既有较好的抗排斥效果，又有较少的骨髓抑制副作用，但其费用也大大增加。我们认为，对于长期应用Aza而无明显副作用的患者，不必改用MMF。本组有9例患者一直应用Aza，仍存活1O年以上。
4．肝功能损害是影响长期存活的重要因素。术后肝功能损害常见原因有乙肝、丙肝，CsA、Aza的肝毒性等。由于CsA肝毒性最常见的表现为高胆红素血症，其临床症状不明显，往往延误治疗，导致进行性黄疽和肝功能衰竭。本组1例患者因CsA引起肝功能损害，未加以注意，术后13年死于肝功能衰竭。因此定期检测血药浓度和肝功能，施行个体给药方案是预防肝功能损害的重要措施。
5．长期、定时随访对保证长期存活具有非常重要的意义。
出院前必须向患者详细交待注意事项，尤其是服用CsA的方法、时问和剂量，避免错服和漏服。加强对出院患者的管理，指导患者定期检查，进行自我护理和观察，发现问题及时报告医生。但有些患者由于交通不便，不能和医生保持联系，而当地医生对器官移植相关处理不甚了解，不能提供有效帮助而延误病情。本组患者均和医生保持密切联系，每半年正规体检一次。另外对肾功能恢复正常的患者，应鼓励他们恢复正常的工作和学习，在按时服药及定期随诊的条件下，参加工作有利于全身状况的改善。本组有部分患者工作后情绪较好，移植肾功能稳定。
参考文献
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[2]MckennaRM，LeeKR。GoughJC，etaJMatchingforprivateorpublicHLAepitopesreducesacuterejectionepk~>desandimprovcstwo—vear
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[作者简介]夏伟(1979)，男，在读博十。
