目前已有证据表明吗替麦考酚酯(MMF)对肾移植有良好的长期效果，但对于那些移植后起初采用其他疗法，
由于多种原因在移植后不同时期转而使用MMF的病例的情况，迄今尚无详细报道。
TranCept是一项对术后至少6个月才转为使用MMF的肾移植受者的全球多中心前瞻性临床观察研究，其首要目标是提供改用MMF治疗4年后患者的肾功能研究资料。在本研究的中期分析
中，研究者用描述统计和修正线性断点分析的方法评价了肾小球滤过率的时程变化关系。
TranCept研究中可评价的入选患者共有1777人，其中最长的随访时间是4年。更换药物的主要原因是肾功能降低(占全部病例的42％)，其次是患者对原来疗法不耐受(占全部病例的24％)。38％的患者改用MMF后钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)减量或停药。超过50％的患者改用MMF后肾功能改善(与更换药物前比较P<O．001)。在斜率分析中，整体病例在药物更换点的斜率改变可达每年2．8ml／min，同时药物更换点后的斜率转变为正值(P<0．001)。对那些CNI停药(斜率改变可达每年4．1ml／min)和早期即更换了药物的病例而言，斜率改变更大。即使移植5年或更长时间(中位值为9年)以后再更换为MMF，其斜率改变仍可以是正值。对那些无明确的肾功能下降而只是由于对原来疗法耐受不良而更换药物的病例而言，以上的效果不明显。使用MMF后没有重大的耐受不良或急性排斥反应发生，使用MMF4年后移植物失功的总报告率是8％。
研究的结论是，即使在移植几年之后再使用MMF也有益于患者的肾功能，尤其对那些更换药物前已有肾功能下降以及进行CNI减量或停药的患者。
点评
近10年来．在肾移植领域，随着免疫抑制新药的发展，移植术后6个月内的急性排斥发生率由50％～60％下降到15％～20％。这些新药包括MMF、他克莫司、抗白介素2受体(IL-2R)，以及单克隆抗体如达珠单抗(赛尼哌)和巴利昔单抗(舒莱)。
近期数据显示．虽然在过去的10年里尸体肾移植受者的移植物半寿期生存从7．9年增加到13．8年然而一些移植患者仍死于引起移植物失功的慢性移植物肾病。导致长期存活不佳的原因主要为亚临床排斥以及与免疫抑制剂相关的毒性反应，特别是CNI引起的慢性肾毒性高血压和高血脂。此外，一些患者的急性排斥与一些慢性免疫抑制疾病有关，包括心血管疾病(高血压、高血脂)感染以及恶性肿瘤，特别是移植后淋巴增殖疾病(PTLD)的风险增高。要改善长期移植物生存．需要开发出更好的免疫抑制方案，预防亚临床排斥和消除限制药物疗效的毒性。
最新器官分配联合网络(UNOS)和美国肾脏资料系统数据显示移植物带功死亡(DWFG)是引起移植物失功最常见的原因之一，心血管疾病是导致移植物带功死亡的主要原因。MMF是预防异体肾、肝和心脏移植后器官排斥的免疫抑制药物。在体内，MMF水解为游离的有活性的霉酚酸
(MPA)．特异性抑制嘌呤经典合成途径．并阻断T、B淋巴细胞的增殖。已经有研究证实．以MMF为基础的免疫抑制治疗方案与硫唑嘌呤(AZA)和其他抗增殖类免疫移植剂相比具有更好的移植物生存优势(晚期移植物失功减少)。急性排斥主要发生在移植后第1年内晚发的急排易引起慢性移植物肾病。长期使用MMF可降低急排的发病率和危险性。MMF的其他益处包括对心
血管的保护作用已经得到证实，且无高血脂高血压或糖尿病的恶化情况：同时，MMF还具有肾脏保护作用，可以在肾移植后肾功能延迟恢复的患者中应用。
本次TranCept研究的可评价病例共有1777人．其中最长的随访时间是4年．是一个非常大型的临床试验。结果表明，38％的患者改用MMF后CNI减量或停药。50％的患者改用MMF后肾功能有所改善。即使是在移植几年之后再使用MMF也有益于患者的肾功能。可以预计肾移植后不久转换到MMF治疗的患者和移植后即采用MMF治疗的患者具有相似的移植物生存曲线。反之．患者在移植后早期从MMF转换为其他免疫抑制药物治疗可能会导致移植物生存率下降。
此研究充分证实了以MMF为基础的免疫抑制剂所具有的独立肾保护作用，这对于中国医生合理选择免疫抑制剂具有重要的指导意义。
(上海长征医院泌尿外科闵志廉)