概 述
临床同种肾移植愈来愈广泛地用来治疗慢性肾功能衰竭，肾移植与透析疗法相结合已成为目前对不可逆的慢性肾功能衰竭的有效治疗措施。

虽然肾移植的临床尝试从20世纪初就已开始，但均未成功。1950年美国Lawler及1953年美国Hume和法国Michon等报道中开始有移植肾存活1个月以上的临床病例报告。1954年12月2日美国Murray等在同卵孪生兄弟间作肾移植获得长期存活，这是世界上首例成功的临床肾移植，也成为临床肾移植和器官移植的里程碑。

 1959年美国Murray和法国Hamburger采用受者全身淋巴结放射线照射，首次获得非孪生兄弟间同种肾移植存活几年的成绩。1961年Murray首先在临床同种肾移植术后使用硫唑嘌呤预防排斥反应获成功。1964年美国Terasaki首先采用组织相容性试验选择供受者；1966年Starzl在临床上首次使用抗淋巴细胞球蛋白。

20世纪70年代末环孢素A的出现使肾移植得到更广泛开展，效果明显提高，进入了一个崭新的阶段。尸体肾移植1年存活率在先进的移植中心已超过85％，病人1年存活率超过95％。

总之，肾移植已成为慢性肾功能衰竭有效的治疗措施，术后可以使大多数患者恢复正常的生活方式和工作能力。

 第一节 供者与受者的选择
供、受者的选择，关系到肾移植的成功与失败，也关系到供肾在受体内能否长期存活的关键。按目前的科学进展水平，关键是供、受体间的组织相容性匹配，以避免移植后的各种排斥反应的发生，其中尤为重要的是超急性排斥反应的发生；其次是避免、降低急性排斥反应(AR)的发生频率和严重程度，以及推迟或避免AR发生于移植的早期。另外，一个好的供肾，与其健康情况是不可分的。因此，对供者全面的健康检查，包括 非免疫学选择，成为对供者选择的主要方面。

一、受者的选择
怎样选择移植受者，各个移植中心都有自己的经验。但一般需要考虑三个方面：原发肾病的病种、患者的年龄和其他合并症。
(1)原发肾病病种
肾移植患者的原发病仍以肾小球肾炎为第一位，约占全部病人的70％-90％。其次是慢性肾盂肾炎及代谢性疾病；代谢性疾病中晚期糖尿病性肾病数量有所上升。其他如遗传性肾炎、囊性肾炎、血管性肾病(如肾硬化症等)均各占1％左右。
(2)年龄
受者的年龄与肾移植的效果有密切的关系。一般认为在12—50岁较好。对老年患者应严格选择，术前应排除冠心病、脑血管病等并发症。
(3)禁忌证
绝对禁忌证  全身散在性恶性肿瘤，全身严重感染、活动性肺结核或活动性溃疡病；顽固性心力衰竭，慢性呼吸衰竭，凝血机制紊乱，严重的血管病变，进行性肝脏疾病或精神病患者。
相对禁忌证  乙型肝炎表面抗原阳性；严重贫血未能纠正之前；心功能不全，常以心胸比≥0.55为界，心功能代偿在三级以下(含三级)；尿路梗阻，尤以下尿路梗阻未纠正之前；肺功能不全、严重的肺疾患未控制或纠正之前。
因此，在选择肾移植受者时应详细询问病史，仔细进行体格检查及实验室检查，必要时应作有关系统如心血管、肺功能、胃肠、肝胆、神经、骨骼、五官等的检查。
二、供者的选择

供肾来源于尸体或有血缘关系的活体亲属自愿者。

年龄范围  一般以青壮年为佳，儿童及40岁以上的年长供者，尽可能不予选用。

 健康状况  生前无全身性细菌、病毒感染性疾病，如单纯性疱疹病毒、艾滋病病毒、巨细胞病毒或肝炎病毒感染等均易危及受者生命；无严重高血压及心肺、血液等疾病以免肾移植术后发生血管并发症。

 供肾摘取的时限  一般在10分钟以内，热缺血时间过长会影响供肾质量。最好在供肾上或下极切取(或穿刺)组织送冷冻病理学检查，以确证供肾无病变，确保供肾质量。

 免疫学选择

 ABO红细胞血型的相容实验 ABO血型供者对受者来说有两种可能。

同血型相匹配:如A型与A型，B型与B型，O型与O型相配，通常无明显匹配禁忌或谓可相容。

 非同血型匹配: 如O型与A型、B型、AB型；A型与AB型；B型与AB型；它们之间可以相容。但从血型匹配和移植效果看，也有一定的差异存在，从实践结果看O型与其他血型相匹配比A型或B型与AB型效果好。

群体反应性抗体检测

群体反应性抗体(panel reactive antibody，PRA)在肾移植受者高敏状态时是导致超急排斥的根本原因。为了筛选出高敏受者，近年来开展了PRA检测。其原理是通过已知抗原的淋巴细胞与未知血清及补体孵育。如患者血清中含有与淋巴细胞表面特异性结合的抗体，在补体存在情况下，可发生细胞溶解作用。根据细胞的溶解程度判断患者的免疫状态及HLA抗体的特异体。

致敏程度判断：无致敏PRA为0，结果报告为阴性；10％以下为轻度致敏；50％以下为中度致敏；50％以上为高度致敏。如PRA>40％，则与超急性派斥反应密切相关。在移植前后监测PRA，尽可能地获得较好的移植效果。

 导致PRA阳性的最主要原因是既往接受过发生排斥的移植、输血、妊娠和多次分娩。术前进行血浆交换，免疫吸附等措施，对避免排斥反应有帮助。

 混合淋巴细胞培养

 混合淋巴细胞培养(mixed lymphocyte culture，MLC)是用供、受者混合后的淋巴细胞，在体外培养5—7天。由于两者的组织相容性抗原不同而相互刺激、增殖，并向淋巴母细胞转化。这种刺激的淋巴细胞抗原称之为LD抗原(1myphocyte defindantigen)或称HLA—DR抗原。而HLA—A，B，C则为血清学限定性抗原SD抗原(serolosicai defindantigen)。根据不同LD抗原刺激后的淋巴细胞转化率来决定其相容程度。一般认为淋巴细胞转化率在10％以下，说明供、受者的LD抗原相近，移植后相容较好，排斥反应发生率少或严重程度较轻，如超过20％的转化率，说明相容性差，移植后效果不佳，并易发生排斥反应，故以低于20％作为相容或不相容的判定界限。

 由于用细胞学方法进行的混合淋巴细胞培养，需5—7天，故不适用于尸肾供者的选择，仅适于活体肾供者的选择。

 淋巴细胞毒交叉配合实验

 又称为补体依赖性细胞毒实验(complementdependentcytotoxitytest，CDC)，其原理是受者血清中的抗体，与供者细胞表面的抗原结合后，激活了补体，损伤了细胞膜或引起细胞溶解。这种抗体与供者淋巴细胞结合，并加入补体进行培养，淋巴细胞就会被杀伤、破损，细胞膜失去保障作用，通透性增加，使染料(盼蓝或伊红)得以渗入细胞内而着色，人们根据着色的破坏细胞数来判断淋巴细胞毒的强度，超过10％者为淋巴细胞毒交*实验阳性(+)，≥25％(++)为强阳性，≥50％为特强阳性(＋＋＋)，则预示肾移植后可能发生HAR而使移植失败。

 基因配型

 人类主要组织相容性复合体(MHC)位于第六号染色体短臂上的一组连锁基因群，现已分成三类不同的抗原基因群：Ⅰ类抗原基因包括HLA—A，HLA—B和HLA—C 3个基因位点；Ⅱ类抗原基因包括HLA—D，HLA—DR，HLA—DP和HLA—DQ 4个基因位点，被认为是肾移植供、受者匹配最为重要的内容；正被人们关注的Ⅲ类抗原基因是编码补体的C2，BF，C4A和C4b 4个基因位点，这些基因均与器官移植密切相关。

 近年，有关HLA配型在器官移植中临床意义已逐渐统一认识：(1)HLA配型在器官移植中是必要的，HLA的相容性程度仍然是CsA时代影响移植物长期存活的主要因素之一；(2)肾移植中Ⅰ类抗原主要影响长期存活，尤以HLA—B抗原重要；Ⅱ类抗原对长期或短期存活均有影响，但以1—3年存活率的影响最明显。尸肾移植中HLA—DR抗原最为重要。(3)骨髓移植对HLA分型的精细程度要求更高。(4)其他实质性器官移植还包括心脏移植、肝脏移植及胰腺移植等，现已逐渐考虑和重视HLA相配的临床价值。但首先考虑的是ABO血型的相容性

 HLA与肾脏移植   有关HLA对肾脏移植的影响是目前研究最深入、积累病例数最多的一组移植，也是研究实质性器官移植中HLA相容效应的代表。

HLA相容水平对肾存活的影响

（见我另一篇文章，术后移植肾20年随访，可见当时并无HLA配型却也创造了20年存活率的记录）

(HLA—A、B、C；DR、DP、DQ六个位点)

 例数    10年存活率 半寿期(年)     HLA错配水平（错配点数）

 756        64.6％           19.7±4.5       0 mismacth

807         48.9％           10.8±1.8       1 mismacth

1901       49.6％           12.1±1.3       2 mismacth

 3651      43.0％            9.7±0.7        3 mismacth

 4238      42.8％          9.9±0.7          4 mismacth

 841        41.9％         10.2±0.9         5 mismacth

 915        34.1％         7.5±1.0           6 mismacth