三例肾移植患者存活20年的随访观察

中华器官移植杂志 1998年第2期第19卷

作者：章咏裳 单位：430030 武汉, 同济医科大学附属同济医院泌尿外科

　　我院自1977年10月～1979年1月共施行同种肾移植12例,经定期随访, 迄今尚健存者有3例, 存活率达25%, 其中1例存活时间超过20年,2例存活时间已近20年。

　　例1, 男, 55岁, 1978年4月19日因慢性肾炎作肾移植术, 术后1周发生急性排斥反应,用大剂量皮质激素冲击治疗时曾出现明显精神症状,将泼尼松减量后, 症状逐渐消失。 4个月后出院,情况一直良好。 术后5年时突发肉眼性血尿,曾自行排出米粒大结石2枚, 血尿停止。 术后8年曾先后发生腿部疖肿、肺炎, 经抗生素治疗痊愈。 术后近20年来一直坚持体力劳动。目前口服泼尼松(Pred)15mg,硫唑嘌呤(Aza)50mg, 最近复查血尿素氮(BUN)8.20mmol·L-1,肌酐(Cr)110.9μmol·L-1, 尿酸(Urea)407.3μmol·L-1。

　　例2, 男, 43岁, 1978年7月31日因慢性肾炎行肾移植术,术后无并发症, 情况良好, 一直正常工作。 术后6年时自行停用Pred, aza减至25mg\5d-1,出现慢性排斥反应直至肾功能完全丧失,因尿毒症而入院作血液透析治疗, 于1985年8月再次作肾移植术,术后经过顺利, 迅速恢复正常。 近期口服Pred15mg, Aza50mg,复查肾功能: 血BUN3.52mmol·L-1, Cr89.2μmol·L-1。此患者在第一次肾移植术后一年余结婚,其子女2人体检未见先天畸形和发育异常现象。

　　例3, 男, 49岁, 因慢性肾炎于1979年1月20日作肾移植。术后至今未发生任何并发症,健康情况良好,术后定期来院复查, 肝肾功能始终保持正常。 术后5年时结婚,婚后性功能正常,生育1男孩, 无发育异常。 他于1984年起停用Aza,坚持口服Pred, 隔日20mg, 近期复查血BUN6.34mmol·L-1, cr110.9μmol·L-1。

　　本组均系早期手术患者, 当时的免疫抑制剂尚无环孢素A(CsA),仅有Pred、 Aza, 肾移植诊疗常规也在制定和完善中,移植肾一年存活率仅50%。与长期存活有关的因素有:

(1)早期的Pred、 aza用量较大, 各种并发症屡有发生, 如感染、 白细胞下降、肝功能减退等, 同时排斥反应发生率也较高。

(2)不能擅自减量和停用免疫抑制剂,特别是对术后情况良好的患者更应强调此问题。擅自停药必将造成移植肾功能减退或失功。

(3)七十年代末只有Pred和Aza两种免疫抑制剂可供选择,其中患者对Aza的耐受性十分重要,如小剂量即引起骨髓抑制和肝毒性,势必限制了Aza的使用,同时增加激素用量, 又使感染并发症增加,影响患者存活的问题愈来愈多。因此在没有CsA前, 患者对Aza能否有较好的耐受性,是长期存活的重要因素之一。

(4)患者的心理状态十分重要。医务人员应嘱咐患者重视服用免疫抑制药,出院后应尽早恢复力所能及的工作。本组3例出院后均能迅速恢复和参加正常工作。

(5)在度过移植初期的不稳定阶段,直至术后20年,只要坚持服用免疫抑制剂维持量,如无意外情况或出现其他疾病, 可望获得很长时期的存活。

　　七十年代国内尚未开展HLA配型工作,只*血型、淋巴细胞毒试验选择供受者。根据本组少数病例分析, 未发现没有作HLA对预后造成的不良影响。目前对HLA配型工作的重要性,尚有不同意见, 但多数移植工作者认为HLA对肾移植远期存活有重要意义。目前开展供受者基因水平HLA-DR位点相容程度的检测,较血清学分型更准确可靠, 将使移植肾存活效果进一步提高。

　　在肾移植工作开展初期, 免疫抑制剂只有Pred和Aza,显著影响疗效。 但另一方面医疗费用也比现在明显减少。目前肾移植费用大增,其中大部分用于昂贵的新免疫抑制剂和抗生素,少数患者因不能担负沉重的医疗费用,不得不放弃治疗。 对这种情况, 根据本组报告的病例,对部分确系经济困难的病例,酌情不用或少用价格昂贵的药物,虽疗效略逊于现行的常规治疗,但患者却有可能获得治疗的机会。