肾移植术后应用普乐可复的临床监测及护理  （转贴）
肾移植术后应用普乐可复的临床监测及护理  
叶桂荣 王静新 姚琳 张玉兰 赵代红 江海霞

第一军医大学南方医院肾移植科 510515

[摘要] 目的 ：研究普乐可复（ FK506）在同种异体肾移植术后抗排斥反应的效果、监测及副作用的观察、护理方法。 方法： 1998年1月至 2001年4月 ，对268例肾移植术后应用FK506的患者进行了监测、观察及护理。268例患者中，男204例，女65例。年龄19—76岁。原发病：慢性肾小球肾炎247例，糖尿病肾病2例，多囊肾6例，IgA肾病5例，高血压肾病8例，术前检查均无巨细胞病毒及结核感染。本组首次肾移植262例，第二次肾移植 6例。268例肾移植患者术后24h开始服用FK506，起始量0.15 mg.kg -1 .d -1 ，同时口服霉酚酸酯（MMF）1.0g/d、泼尼松（Pred）30mg/d。观察FK506的服用方法、治疗效果、毒副作用及护理。 结果： 268例患者中，肾功能2—7d恢复正常189例，8--15 d恢复正常45例，16--20 d恢复正常29例，肾功能未恢复正常4例。观察期间，发生急性排斥反应（AR）28例（10.45%），排斥反应发生于术后7--20d内，经冲击治疗后26例逆转，2例难治性排斥反应经OKT35mg×5d冲击治疗效果不佳；糖代谢紊乱21例（7.84%），有5例长期使用胰岛素治疗；神经系统功能紊乱4例（1.59%）；肝功能异常8例（2.99%）；肾中毒5例（1.87%）；消化功能紊乱37例（13.8%），感染17例（6.34%），其中巨细胞病毒感染 9例，细菌感染3例，疱疹病毒感染5例。FK506血药浓度维持在5—20ug/l范围为宜，人肾存活3年71例，2年164例，1年236例，小于1年者266例。术后7d因高血压、脑出血死亡1例（0.37%），移植肾功能丧失、摘除移植肾3例（1.12%）。 结论： 肾移植术后应用FK506是安全有效的，排斥反应发生率明显降低，副作用小，服用方法以空腹为宜，分二次口服，正确采集血标本，定期监测血药浓度，特别要加强对糖代谢紊乱、消化功能紊乱及感染的防护，其对人肾长期存活的影响还需进一步的观察。

关键词：肾移植 免疫抑制剂 并发症 护理

普乐可复是一种从筑波链霉菌肉汤培养基中提取的新型抗免疫抑制药物，其免疫抑制强度为 CsA 10—100倍 [1] ，已被世界上许多个移植中心证明是一种器官移植抗排斥的强力免疫抑制剂，且自1994年起，作为基础免疫抑制剂已应用于肝、肾、胰等实体器官移植 [2] 。我院自1998年1月至2001年4月对268例肾移植术后患者应用普乐可复（FK506）抗排斥治疗，收到较好的效果，现报告如下。

1. 材料与方法

1.1一般资料

1998年1月至 2001年4月 ，对268例肾移植术后应用FK506的患者进行了监测、观察及护理。268例患者中，男204例，女65例。年龄19—76岁。原发病：慢性肾小球肾炎247例，糖尿病肾病2例，多囊肾6例，IgA肾病5例，高血压肾病8例，术前检查均无巨细胞病毒及结核感染。本组首次肾移植262例，第二次肾移植 6例。免疫抑制剂应用方法：268例患者术前均采用口服Pred30mg、硫唑嘌呤50mg，术中静脉滴注甲泼尼龙（MP）500mg术后第1d静脉滴注MP500mg，口服MMF500 mg ，每天2次，Pred30mg/d，24h 后开始 口服FK506，其中1998年1月至1998年12月初始剂量为0.15—0.30mg.kg -1 .d -1 ，分2次口服，血药浓度为10-20ug/l；1998年12月至2001年4月初始剂量为0.1mg.kg -1 .d -1 ，分2次口服，术后半年血药浓度为8-10ug/l、1年后5-8ug/l、Pred术后1个月口服20mg/d，半年后15mg/d，1年后10mg/d，2年后Pred5mg/d维持。

1.2 血药浓度监测方法

FK506服用后第3d开始分别测定谷值、峰值，每次抽血2-3ml后装入含有EDTA的抗凝管内，立即摇匀，采用美国雅培公司创制的微粒子酶免疫分析（MEIA）法测定，每周测2次，术后第8周改为每周测1次，同时监测血尿常规、血小板计数、肝肾功能、血清抗巨细胞病毒IgG(HCMV-IgG)及抗IgM、淋巴细胞亚群。

1.3 临床观察指标 ： (1)临床观察：患者的体温、血压、尿量，是否有恶心、呕吐、腹胀、移植肾脏的大小、硬度。(2)化验及生化检查：血尿常规、电解质及肾功能指标，每周检查3次，肝功能化验每周1次，及时纠正贫血及低蛋白血症。(3)影象学检查：所有接受FK506治疗的患者均进行移植肾彩色多普勒检查，并测定移植肾血流指数，每周复查1次；(4)感染方面的监测：患者的各种排泄物，如痰、尿、便等均做涂片和培养，定期检查C—反应蛋白。(5）FK506血药浓度的监测：患者用药后72h监测FK506血药浓度，需要浓度控制在8-12ug/ml之间，每周监测1—2次。

2. 结果

268例患者术后应用FK506抗排斥反应。肾功能2—7d恢复正常189例，8--15 d恢复正常45例，16--20 d恢复正常29例，肾功能未恢复正常4例。观察期间，发生急性排斥反应（AR）28例（10.45%），排斥反应发生于术后7--20d内，经冲击治疗后26例逆转，2例难治性排斥反应经OKT35mg×5d冲击治疗效果不佳；糖代谢紊乱21例（7.84%），有5例长期使用胰岛素治疗；神经系统功能紊乱4例（1.59%）；肝功能异常8例（2.99%）；肾中毒5例（1.87%）；消化功能紊乱37例（13.8%），感染17例（6.34%），其中巨细胞病毒感染 9例，细菌感染3例，疱疹病毒感染5例。FK506血药浓度维持在5—20ug/l范围为宜，人肾存活3年71例，2年164例，1年236例，小于1年者266例。术后7d因高血压、脑出血死亡1例（0.37%），移植肾功能丧失、摘除移植肾3例（1.12%）。

3. 讨论

3.1 FK506是强效且安全的免疫抑制剂

在临床上FK506主要用于预防和治疗各种移植器官的排斥反应，亦用于自身免疫性疾病的治疗。为了确定FK506发挥最大疗效和最小毒性的谷值浓度，美国学者对130例肾移植患者进行了为期6周的研究 。结果证实FK506组AR发生率明显低于 CsA组，毒副作用的发生率随着血药浓度的增加而增加。本组AR的发生率为10.45%，明显低于我院1996年报告应用CsA组的AR发生率57.5% [3] 。

3.2 FK506的毒副作用及护理

FK506进入临床应用引起了移植界极大兴趣。众多的研究结果表明，它对各种器官移植的排斥反应具有强烈的抑制作用。FK506对人体的毒副作用与CsA类似。本组中发现FK506常见的毒副作用主要有糖代谢紊乱、感染、消化功能紊乱以及肝肾毒性、神经功能紊乱等。

3.2.1糖代谢紊乱：FK506影象糖代谢并导致移植后糖尿病的机制尚未完全清楚。动物试验中，较大剂量的FK506可导致胰腺血管退化，胰岛细胞脱颗粒及空泡变性，胰岛素的合成与分泌减少，从而使胰岛组织及血中的胰岛素水平下降，影响糖代谢。FK506对糖代谢影响的严重程度和其剂量的相关性已在动物试验中和一些临床研究中证实 [4] 。护理中注意个体差异的观察，术后定时监测、记录血糖的变化，及时调整用药剂量，使血药浓度维持在5-15ug/l范围内。对出现高血糖及移植后糖尿病的患者及早、有效的减少FK506用量，避免或减少胰岛细胞的进一步损伤，配合使用胰岛素时护士要掌握准用量及方法，防止血糖波动较大及其它合并症的发生。本组21例发生糖代谢紊乱，而5例需较长时间地应用胰岛素配合治疗。

3.2.2预防感染：FK506属强效免疫抑制剂，可诱发感染。本组感染有细菌、病毒，以肺部感染居多。我们预防感染的措施有(1)定时进行咽试子、血、尿、分泌物的细菌、真菌培养，定时进行血巨细胞病毒PCR的检测，观察感染的早期表现；(2)作好消毒隔离，严格无菌操作，防止医源性感染；(3)预防性合理应用抗生素及抗病毒药物。本组17例感染者均经及时发现，处理得当而在短期内治愈，未合并其它严重的并发症。

3.2.3其它：对于消化功能紊乱，可能与服用MMF有关。护理上指导患者进食清淡、易消化饮食，腹泻重者做好肛周皮肤护理，在便后应用消毒湿纸巾擦拭后涂以金霉素软膏，拿取便器时动作轻柔，严防皮肤黏膜破烂、感染。其它的毒副作用明显低于CsA，尤其对肝肾功能损害较小。我们认为毒副作用与开始用药经验不足、受国外用量偏大的影响有关。本组证实术后1个月FK506血药浓度为10—15ug/l,3个月 为8--10ug/l，6个月以后应维持在5--8ug/l范围内。此浓度范围既能达到满意的免疫抑制效果，又能减少FK506的毒副作用及降低排斥反应的发生率。因此，肾移植术后定期检测FK506浓度对免疫抑制剂用量的判断具有重要的临床价值。

3.3 掌握正确的给药方法 定时监测血药浓度

3.3.1正确的给药方法：FK506是一种难溶于水的药物，不易通过胃肠道吸收，主要吸收部位在空肠，进食可以影响该药的吸收，脂肪食物能够降低该药的吸收速度和数量。空腹服药1h内即可达到高峰，进食 时服药几乎是进食时服药的两倍。因此，为了使该药最大程度的吸收，患者应在空腹，至少在进食前1h或2--3h服药，胆汁不影响该药的吸收 [5] 。为了使药物充分吸收，增加利用度，我们严格制定服药时间在早晨7点及晚间7点，其进食时间可控制在1h以上，倡导进低脂饮食。服药的量要准确，服药前后仔细核对，严防因剂量、时间出错，而导致排斥反应或药物毒副作用的加重等发生。

3.3.2认真监测全血药浓度：FK506的个体吸收率和清除率差别很大，且用药剂量与血药浓度之间缺乏紧密的相关性，在高血浓度时有一定毒性 [5] 。因此，需要反复测定血中浓度以调整用药剂量。本组选择全血标本，采用MEIA方法检测，取用药后12h的空腹血2ml放入EDTA甲盐的抗凝管里并充分混均匀后送检或放入-20℃冰箱存放。另外，由于术后早期患者胃肠功能差，有的伴有胃肠功能差，有的伴有胃肠功能紊乱，FK506的吸收受到一定的影响，应加强FK506血药浓度的监测频率，根据患者血药浓度达稳态平均所需时间为36h [6] ，首次给药后2—3d内测定血药浓度是必要的，然后2—3次/周即可。

3.3.3 熟悉药物之间的相互作用：许多药物可与FK506发生相互作用，抑制P 450 3A 4 代谢的药物可使FK506代谢减少，血药浓度升高，如大环内酯类药物、钙离子拮抗剂等。相反，诱导此酶活性的药物可使FK506血药浓度下降，如利福平、可的松、苯巴比妥钠等。因此，护士要熟悉常用药与FK506之间的相互影响，临床上有意识地加以观察，防止移植后的排斥反应及FK506毒副作用的发生。

作者简介： 叶桂荣，护士长，副主任护师。

参考文献

•  Yoshimura NO. FK506, a new immunosppressive agent: a review.J Immunol Immunopharcol.1990,10:32-36.

2. Vincenti F,Laskow DA, Neylan JF et al. One-year fouowup of an open-label trial of FK506for primary transplantation. Transplantation.1996,61:1576.

3. 徐健，于立新，马俊杰等。顺序用药对移植肾早期功能的影响。中华泌尿外科杂志。1996，17：341-343。

4. Hirano Y, Fujihara S, Ohara K; et al. Morpnololgocal and functional changea in islets of langerhans in FK506-aretted rats.Tansplantation.1992,53:889-893.

5. 薄玉红，王世湘。FK506的临床应用与血药浓度检测。肾脏病与透析肾移植杂志。2000，9（6）：249-251。

6. 于立新，刘小友，胡敏燕。FK506的药代动力学及其临床意义。中哈泌尿外科杂志。2001，22（7）：432-435。